Cheville Chapitre 2

2. Pathologies courantes de la cheville

La cheville, véritable carrefour biomécanique entre la jambe et le pied, est une articulation à la fois robuste et vulnérable.
Soumise à des contraintes importantes, elle est le siège fréquent de traumatismes (entorses, fractures, luxations) et de troubles fonctionnels chroniques (instabilité, tendinopathies).
Les pathologies les plus courantes sont ici abordées selon leur mécanisme, gravité, diagnostic et traitement orthopédique.

A. Entorses de la cheville

1. Définition et mécanisme

L’entorse de cheville correspond à une atteinte ligamentaire — étirement, rupture partielle ou complète — résultant d’un mouvement forcé au-delà des limites physiologiques, le plus souvent en inversion du pied avec flexion plantaire.

⚙️ Données épidémiologiques :

• Représente 20 à 25 % des traumatismes sportifs.
• Touche particulièrement les sports avec impulsion et réception (football, basketball, trail, gymnastique).
• Taux de récidive élevé : jusqu’à 30–40 % sans rééducation proprioceptive adaptée.

2. Mécanisme classique

• Le pied part en varus et en flexion plantaire,
• Le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) est le premier lésé,
• Si le mouvement se poursuit : atteinte du ligament calcanéo-fibulaire (LCF) puis du talo-fibulaire postérieur (LTFP).

🔹 Cas rares :

• Les entorses en éversion (valgus) intéressent le ligament deltoïdien (LLI), souvent avec fracture malléolaire ou lésion syndesmotique.

3. Ligaments atteints selon le mécanisme

Mécanisme	Structures touchées	Fréquence
Inversion + flexion plantaire	LTFA seul ou LTFA + LCF	80–90 %
Varus forcé (entorse grave)	LTFA + LCF + LTFP	≈10 %
Éversion + rotation externe	LLI ± syndesmose tibio-fibulaire	<10 %

🧠 Lecture clinique :

• L’atteinte du LTFA seule définit une entorse bénigne.
• L’association LTFA + LCF correspond à une entorse moyenne ou grave.
• L’atteinte syndesmotique signe une entorse haute (mauvais pronostic fonctionnel).

4. Classification clinique

1. Entorse bénigne :

• Distension ligamentaire simple, sans rupture.
• Douleur modérée, œdème localisé, appui possible.
• Guérison rapide en 10–15 jours.

2. Entorse moyenne :

• Rupture partielle d’un ou plusieurs faisceaux.
• Hématome, œdème diffus, douleur vive, gêne à la marche.
• Immobilisation fonctionnelle 3 à 4 semaines.

3. Entorse grave :

• Rupture complète pluri-ligamentaire (LTFA + LCF ± LTFP).
• Instabilité majeure, impotence fonctionnelle totale.
• Fracture malléolaire ou diastasis syndesmotique possibles.
• Traitement orthopédique rigide ou chirurgical selon les cas.

⚠️ Diagnostic différentiel :

• Fracture malléolaire, luxation tibio-tarsienne, rupture tendineuse (fibulaires), ou fracture du 5ᵉ métatarsien.

5. Examens complémentaires

• Radiographies standard (face, profil, mortaise) selon les critères d’Ottawa :
  • Douleur osseuse malléolaire,
  • Incapacité à faire quatre pas,
  • Douleur à la palpation des métatarsiens.
• Échographie : utile pour évaluer la continuité ligamentaire et les hématomes.
• IRM : réservée aux entorses graves ou récidivantes (lésions ligamentaires, tendineuses, ostéochondrales).

6. Traitement

Phase aiguë (0–5 jours) : protocole GREC

Lettre	Principe	Objectif
G – Glace	15–20 min toutes les 2 h	Diminuer l’œdème et la douleur
R – Repos	Appui partiel ou décharge	Prévenir l’aggravation ligamentaire
É – Élévation	Pied surélevé au-dessus du cœur	Réduire la stase veineuse
C – Compression	Bandage ou chevillère élastique	Limiter l’œdème et stabiliser

🩺 Médication associée : antalgiques, AINS courts (48 h max), éventuel strapping en milieu sportif.

Phase subaiguë (5–21 jours)

• Orthèse de stabilisation fonctionnelle (souple à semi-rigide selon gravité) :
  • DonJoy StrapiLax™, A60™, ActyLight®, Thuasne Ligacast® Active.
  • Durée moyenne : 3 à 6 semaines.
• Appui progressif dès que possible, selon la douleur.
• Rééducation précoce :
  • Mobilité douce sans varus forcé,
  • Travail du triceps et des fibulaires,
  • Réactivation proprioceptive.

Phase de reprise

• Rééducation proprioceptive intensive : plan instable, trampoline, BOSU®, équilibre unipodal.
• Port d’une chevillère de maintien lors des activités sportives pendant 4–6 semaines.
• Objectif : prévenir l’instabilité chronique.

7. Complications

• Instabilité ligamentaire chronique, souvent due à une rééducation incomplète.
• Arthropathie post-entorse (douleurs mécaniques persistantes).
• Lésions ostéochondrales du dôme du talus.
• Syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie).
• Tendinopathie des fibulaires (compensation excessive).

B. Fractures et luxations post-traumatiques

1. Fractures malléolaires

Les fractures malléolaires représentent une grande partie des traumatismes de cheville.
Elles peuvent intéresser :

• La malléole latérale (fibulaire) : 60 % des cas.
• La malléole médiale (tibiale).
• Les deux (bi-malléolaire) voire avec un fragment postérieur tibial (tri-malléolaire).

Classification de Weber (fibula) :

Type	Siège de la fracture par rapport à la syndesmose	Stabilité
A	Sous la syndesmose	Stable
B	Au niveau de la syndesmose	Moyennement stable
C	Au-dessus de la syndesmose	Instable (atteinte syndesmotique fréquente)

🩻 Les fractures de type C nécessitent souvent un traitement chirurgical pour rétablir l’axe et la longueur fibulaire.

2. Fractures du talus et du calcanéus

• Fracture du talus :
  • Survient lors de traumatismes à haute énergie (accidents, chutes).
  • Risque majeur de nécrose avasculaire du dôme astragalien (vascularisation rétrograde fragile).
  • Traitement : immobilisation stricte ou ostéosynthèse, avec surveillance radiologique prolongée.
• Fracture du calcanéus :
  • Mécanisme : chute sur les talons → compression axiale.
  • Complexité anatomique (surface postérieure, sustentaculum tali).
  • Risque de déformation du calcanéus (aplatissement) et de douleurs chroniques sous-taliennes.

3. Luxation de cheville

• Déplacement complet du talus hors de la mortaise tibio-fibulaire.
• Presque toujours associée à une rupture ligamentaire pluri-faisceaux et/ou à une fracture malléolaire.
• Urgence chirurgicale absolue : réduction immédiate pour éviter les complications cutanées et vasculaires.

4. Traitement orthopédique et post-chirurgical

• Immobilisation stricte :
  • Par botte de marche (AirSelect™, Maxtrax® Xcel, DonJoy®) ou plâtre.
  • Durée : 4 à 6 semaines selon type et stabilité.
• Post-chirurgie (ostéosynthèse par vis, plaque, broches) :
  • Appui interdit pendant 4 à 6 semaines,
  • Reprise progressive sous orthèse ou chaussure post-opératoire (PodaPro™, Podalux™).
• Rééducation :
  • Mobilisation douce dès l’ablation de l’immobilisation,
  • Drainage, renforcement musculaire, proprioception.

C. Instabilité chronique de cheville

1. Origine et physiopathologie

L’instabilité chronique correspond à une perte durable du contrôle mécanique et neuromusculaire de la cheville.
Elle découle le plus souvent :

• d’entorses mal soignées ou récidivantes,
• d’une laxité ligamentaire résiduelle,
• d’un déficit proprioceptif (atteinte des récepteurs ligamentaires),
• ou d’un déséquilibre musculaire (fibulaires déficients).

⚙️ La cheville devient « faussement stable » : les ligaments passifs ne suffisent plus, et le système musculaire réflexe est défaillant.

2. Tableau clinique

• Sensation de cheville instable ou “qui lâche”.
• Douleurs, gonflements récidivants.
• Difficulté sur terrains irréguliers.
• Instabilité en varus à l’examen, avec épisodes d’entorses à répétition.
• Fatigue musculaire rapide, perte de confiance dans l’appui.

3. Traitement

a. Rééducation proprioceptive (pivot du traitement)

• Travail en chaîne fermée sur plateaux instables, BOSU®, trampoline.
• Renforcement ciblé des fibulaires et du triceps sural.
• Étirements du triceps pour restaurer la flexion dorsale.

b. Orthèses stabilisatrices à port prolongé

• Chevillière semi-rigide (DonJoy AirSport Pro™, StrapiLax™, Thuasne Ligacast®).
• Portée lors de la reprise des activités à risque (sport, travail physique).
• Objectif : compensation mécanique et sécurisation proprioceptive.

c. Chirurgie (en cas d’échec)

• Techniques de Broström-Gould, Castaing ou reconstruction anatomique (réinsertion des faisceaux LLE).
• Immobilisation post-opératoire par attelle articulée 6 à 8 semaines.
• Rééducation progressive ensuite (mobilité – force – proprioception).

Conclusion clinique

🔹 La cheville est une articulation hautement fonctionnelle mais mécaniquement fragile.
🔹 Les entorses constituent la pathologie la plus fréquente et doivent être traitées avec rigueur et suivi.
🔹 L’instabilité chronique est évitable par une rééducation proprioceptive systématique et un appareillage adapté.
🔹 Les orthèses modernes permettent une stabilisation dynamique tout en conservant la mobilité nécessaire à la marche.

⚕️ En orthopédie, la compréhension fine de ces pathologies guide le choix du dispositif, la stratégie thérapeutique et la prévention secondaire, clés d’un résultat fonctionnel durable.

D. Suites opératoires ligamentaires et arthrodèses

1. Indications principales

Les orthèses et appareillages post-opératoires de cheville sont utilisés dans différentes situations chirurgicales où la protection du site opératoire et la reprise progressive de la fonction sont essentielles.
Les indications principales sont :

• Suites de ligamentoplastie de cheville :
  Reconstruction du ligament latéral externe (LLE) ou du ligament latéral interne (LLI), selon les techniques de Broström-Gould, Castaing ou plastie anatomique.
  ➤ Objectif : stabiliser la cheville tout en permettant une reprise contrôlée des mouvements.
• Suites d’arthrodèse tibio-tarsienne :
  Fusion osseuse entre le tibia et le talus, indiquée dans les arthroses douloureuses, instabilités sévères ou séquelles post-traumatiques.
  ➤ Nécessite un maintien rigide initial, puis un appui progressif encadré.
• Chirurgies osseuses complexes :
  Fractures pluri-malléolaires, ostéosynthèses, fractures du talus ou du calcanéus, voire pose de prothèse totale de cheville.
  ➤ L’appareillage post-opératoire vise à éviter les contraintes latérales et rotationnelles, tout en autorisant la rééducation segmentaire précoce.

2. Objectifs du maintien post-opératoire

Le dispositif orthétique post-opératoire a pour mission de protéger, contrôler et accompagner la récupération fonctionnelle de la cheville.
Ses objectifs sont à la fois mécaniques et thérapeutiques :

Objectif	Description / Rôle clinique
Protéger le site opératoire	Maintien des sutures ou implants, limitation des micro-mouvements parasites.
Contrôler les amplitudes	Régulation de la flexion-extension (plots ROM) tout en bloquant les varus/valgus et les rotations.
Permettre un appui progressif	Décharge partielle autorisée selon la tolérance et le protocole chirurgical (transition entre immobilisation et marche).
Faciliter la rééducation	Préserve la mobilité sagittale, évite l’enraidissement et favorise la récupération proprioceptive.

⚙️ Principe fondamental :
L’immobilisation ne doit pas être totale : elle doit être contrôlée et fonctionnelle, favorisant une cicatrisation dirigée sans perte d’amplitude.

3. Appareillage recommandé

A. Attelles articulées réglables

• Fonction : maintien rigide latéral avec contrôle précis des amplitudes de flexion et d’extension.
• Utilisation : suites de ligamentoplastie, chirurgie tendineuse, instabilité sévère.
• Modèles recommandés :
  • DonJoy® X-Act ROM Lite – attelle légère avec plots ajustables (0°, 15°, 30°, 60°).
  • Maxtrax® ROM Walker – botte rigide articulée pour contrôle post-opératoire.
  • Thuasne® Ligaflex® Evolution – modèle semi-rigide avec cadre anatomique.

🔹 Réglage des plots selon protocole chirurgical :

• 0° : immobilisation stricte,
• 30° : mobilité partielle,
• 60° : reprise progressive de l’amplitude.

🔹 Durée moyenne de port : 4 à 6 semaines, modulée selon la consolidation.

B. Bottes de marche rigides

• Fonction : maintien complet de la cheville et du pied, autorisant un appui partiel ou total progressif.
• Indications : arthrodèse, ostéosynthèse stable, fracture consolidante, suites d’immobilisation plâtrée.
• Modèles fréquemment utilisés :
  • AirSelect™ (Standard, Short ou Elite) : système pneumatique ajustable, amorti plantaire et confort de marche.
  • Nextep™ Air : coque rigide légère, maintien latéral renforcé.
  • Maxtrax® Xcel : semelle arrondie (« rocker bottom ») pour déroulé naturel du pas.

🦶 Particularités techniques :

• Semelle à bascule → facilite la marche et réduit les contraintes sur la cheville.
• Réglage d’angle (plots) → contrôle précis du mouvement sagittal.
• Gonflage pneumatique (AirSelect™) → adaptation morphologique et diminution des pressions locales.

C. Durée et surveillance du port

• Durée moyenne : 4 à 6 semaines, ajustée selon la cicatrisation osseuse ou ligamentaire.
• Surveillance : contrôle cutané, ajustement du serrage, vérification de l’appui et du confort.
• Passage progressif à une chevillière proprioceptive à l’issue de la phase d’immobilisation rigide.

4. Rééducation post-opératoire

La rééducation est une phase cruciale dans le succès fonctionnel du traitement orthopédique post-opératoire.
Elle doit être précoce, progressive et adaptée aux gestes chirurgicaux.

Étapes de la rééducation

Phase	Objectif principal	Contenu / Moyens
Phase 1 : Post-immobilisation immédiate (jours 1–15)	Diminuer l’œdème, prévenir les raideurs	Mobilisation passive douce (sans varus/valgus), drainage lymphatique, physiothérapie antalgique.
Phase 2 : Reprise de mobilité (semaines 2–6)	Récupérer les amplitudes physiologiques	Exercices actifs assistés en flexion-extension, travail analytique des fibulaires et du triceps sural.
Phase 3 : Rééducation fonctionnelle (semaines 6–12)	Restauration de la stabilité dynamique	Travail proprioceptif sur plans instables, rééducation de l’appui, équilibre unipodal.
Phase 4 : Reprise d’activité / sport (3 à 6 mois)	Réintégrer les schémas moteurs	Courses légères, saut, changement d’appuis, renforcement musculaire symétrique.

🧠 Point clé :
La récupération de la flexion dorsale est prioritaire : son déficit entraîne des compensations au niveau du genou et du moyen-pied, perturbant le cycle de marche.

5. Reprise d’appui et suivi clinique

• L’appui complet est autorisé selon la consolidation : souvent à partir de la 4ᵉ à 6ᵉ semaine.
• Un contrôle radiographique valide la solidité de la fusion ou la cicatrisation ligamentaire.
• Le suivi orthopédique évalue :
  • la stabilité articulaire,
  • la symétrie d’appui,
  • la tolérance cutanée,
  • et la fonction proprioceptive.
• En cas de déficit, une orthèse de maintien léger (FortiLax™, Malleoaction®) est prescrite pour la phase de reprise.

6. Reprise sportive

• En moyenne entre 3 et 6 mois après chirurgie, selon le geste et la qualité de la récupération.
• Reprise progressive, encadrée, avec orthèse proprioceptive ou chevillère semi-rigide préventive.
• Travail spécifique :
  • équilibre monopodal,
  • appuis alternés,
  • renforcement excentrique du triceps et des fibulaires.

🎯 Objectif final :
Rétablir une cheville stable, mobile et réactive, capable de supporter les contraintes fonctionnelles sans risque de récidive.

E. Points clés du chapitre

Pathologie / Situation clinique	Mécanisme / Lésion principale	Traitement principal	Orthèse / Appareillage recommandé
Entorse bénigne à grave	Mouvement d’inversion → atteinte du LLE (LTFA ± LCF ± LTFP)	Protocole GREC, immobilisation fonctionnelle, rééducation	Chevillière souple ou semi-rigide (DonJoy StrapiLax™, Thuasne Ligacast®)
Fracture malléolaire	Traumatisme violent, torsion ou compression axiale	Immobilisation 4–6 sem., chirurgie si déplacement	Botte de marche ou chaussure postopératoire (AirSelect™, Podalux®)
Luxation tibio-tarsienne	Traumatisme majeur → rupture ligamentaire / fracture associée	Réduction chirurgicale en urgence + immobilisation	Botte rigide post-réduction (Maxtrax® ROM, Nextep™ Air)
Instabilité chronique	Entorses récidivantes, déficit proprioceptif	Rééducation proprioceptive + orthèse de maintien	Chevillière stabilisatrice (AirSport Pro™, StrapiLax™, Ligacast®)
Post-opératoire ligamentaire / arthrodèse	Ligamentoplastie ou fusion osseuse	Maintien contrôlé, reprise d’appui progressive	Attelle articulée réglable ou botte rigide (X-Act ROM™, AirSelect™, Ligaflex®)

Synthèse clinique finale

🦶 La phase post-opératoire de la cheville est une période clé dans la réussite fonctionnelle.

• L’appareillage orthopédique est un outil thérapeutique à part entière : il sécurise la cicatrisation tout en maintenant la mobilité utile.
• La synergie entre immobilisation contrôlée, rééducation active et proprioception assure la restauration d’une cheville stable, efficace et durable.
• La continuité du suivi orthopédique (chirurgien – orthésiste – kinésithérapeute) conditionne le succès à long terme et la prévention des récidives ou des séquelles arthrosiques.